協会けんぽを通じて健康診断を申し込む方

月 火 水 木 金 土 日
午前 〇 〇 〇 〇 〇 △
第2・第4		 –
午後 △ △ △ △ △ – –
  • 一般健診（生活習慣病予防健診）・子宮がん検診【単独受診】は午前中のみご予約可能です。
  • 定期健康診断は午前中に加え、平日の午後もご予約可能です。（13：30～14：10の間でのご予約となります。）ご希望の方は備考欄にその旨をご記入ください。

 

  1. 1. 入力
  2. 2. 確認
  3. 3. 完了
健保・企業・仲介業者を通じて人間ドック・健康診断を申し込む方はこちらのフォームでお申し込みください。
健康保険証を確認しながら行ってください。
送信される前に必ず「個人情報保護方針」をお読みください。
メールフォームを利用される方は、当院の「個人情報保護方針」に同意したものとみなされます。
ご加入の健康保険組合＊
保険者番号＊
記号＊
番号＊
受診者の区分＊
健診コースの選択＊
※詳細はこちら⇒ >>一般健診　>>定期健康診断
胃部検査の項目＊
※一般健診は原則胃部検査が必須となっております。
乳がん検診（年度内偶数年齢）
乳がん検診（年度内奇数年齢）
子宮がん検診（年度内偶数年齢）
子宮がん検診（年度内奇数年齢）
付加健診
氏名＊
フリガナ＊
生年月日＊
年 月 日
性別＊
ご住所＊※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。
電話番号＊※日中ご連絡のつきやすい番号を入力してください。
予約希望日＊
※本日より2週間後以降の日を記入してください。
※定期健康診断をお申し込みの方で、午後の健診をご希望の方は備考欄にその旨をご記入ください。
※選択項目にないオプション検査をご希望の場合は、希望検査項目を備考欄にご記入ください。
※第1～第3希望で空きがない場合、最短でご案内が可能な日をお取りします。曜日などの希望がございましたら備考欄にご記入ください。
※土曜日午後・日曜日・祝日はお休みとなりますのでご注意ください。
第一希望： 月 日
第二希望： 月 日
第三希望： 月 日
 
備考欄
当院からの連絡方法＊
メールアドレス＊
メールアドレス（確認用）＊