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健康保険組合・企業・仲介業者を通じて人間ドック・健康診断を申し込む方
健康保険組合・企業・仲介業者を通じて人間ドック・健康診断を申し込む方
月
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〇
〇
×
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午後
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–
–
–
–
–
人間ドック・健診は平日のみとなります。
胃内視鏡検査(胃カメラ)をご希望の方は
予約枠僅少のため、お電話にてお問合せください
TEL 042-461-8383
1. 入力
2. 確認
3. 完了
健保・企業・仲介業者を通じて人間ドック・健康診断を申し込む方はこちらのフォームでお申し込みください。
健康保険証を確認しながら行ってください。
送信される前に必ず
「個人情報保護方針」
をお読みください。
メールフォームを利用される方は、当院の「個人情報保護方針」に同意したものとみなされます。
ご加入の健康保険組合
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保険者番号
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記号
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番号
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受診者の区分
*
被保険者(本人)
被扶養者(配偶者)
被扶養者(配偶者以外)
希望健診コース名
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受診期限
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2021
2022
2023
2024
2025
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氏名
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フリガナ
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生年月日
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性別
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男
女
ご住所
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※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。
Japan
電話番号
*
※日中ご連絡のつきやすい番号を入力してください。
予約希望日
*
※第1~第3希望はできるだけ日にちの間隔を空けてご入力ください。
※本日より2週間後以降の日を記入してください。
※第1~第3希望で空きがない場合、最短でご案内が可能な日をお取りします。曜日などの希望がございましたら備考欄にご記入ください。
※土曜日午後・日曜日・祝日はお休みとなりますのでご注意ください。
第一希望:
-
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月
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日
第二希望:
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日
第三希望:
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備考欄
当院からの連絡方法
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メール
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042-461-1535(代表 24時間受付)
042-461-8383(健診センター 平日9:00~16:00)
外来受付時間
午前 9:00〜(受付 8:00~11:30)
午後 13:30〜(受付 12:00~16:00)
※産婦人科 [診療開始時間] 9:30から
※脳神経外科 [受付時間] 午前:木曜日のみ11:00まで
※受付時間が異なる場合もございますので、必ず「休診・代診情報」「診療担当医表」をご確認ください。
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