個人で人間ドック・乳がん・子宮頸がん検診を申し込む方

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■胃内視鏡検査(胃カメラ)をご希望の方はお電話にてご予約ください。TEL：０４２－４６１－８３８３
■個人で人間ドック・健康診断を申し込む方はこちらのフォームでお申し込みください。
提出先より健診項目の指定がある場合は、備考欄に項目の記載をお願いいたします。
送信される前に必ず「個人情報保護方針」をお読みください。
メールフォームを利用される方は、当院の「個人情報保護方針」に同意したものとみなされます。
【西東京市の補助を利用した人間ドックについて】
誠に申し訳ございませんが、2024年度のご予約は定員に達したため終了いたしました。何卒ご了承ください。
希望健診コース名＊
オプション検査 ※金額は税込み価格となります
オプション検査（乳がん・子宮頸がん検診） ※金額は税込み価格となります
氏名＊
フリガナ＊
生年月日＊
年 月 日
性別＊
ご住所＊ ※郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。
電話番号＊ ※日中ご連絡のつきやすい番号を入力してください。
予約希望日＊
※本日より2週間後以降の日を記入してください。
※第1～第3希望で空きがない場合、最短でご案内が可能な日をお取りします。曜日などの希望がございましたら備考欄にご記入ください。
※土曜日午後・日曜日・祝日はお休みとなりますのでご注意ください。
第一希望： 月 日
第二希望： 月 日
第三希望： 月 日
 
備考欄
当院からの連絡方法＊
メールアドレス＊
メールアドレス（確認用）＊